1.引言

    美国安全管理专家塔兰茨曾给事故下了一个定义：事故是一种意外，但未必是致伤或造成破坏的事件。这种事件会妨碍任务的完成。事故发生前一定有不安全行为或不安全条件，或既有不安全行为又有不安全条件。由此可以看出，影响安全的因素有两个：一个是物的因素，一个是人的因素。

    从已发生过的众多事故中，分析事故发生的原因，结合海因里希事故因果连锁理论、博德事故因果理论及亚当斯事故因果理论，可总结出如图1所示的事故致因模式。

    从“物”的因素来看，即本质安全化，就现代科技水平而言，任何一个企业要做到绝对安全，完全清除“物”的不安全条件是很难的，也是办不到的。

    另一方面，无论物的不安全条件怎样，只要发挥人的主观能动性，主动去认真检查，不安全因素就可以消除，但人的行为受思想支配，不易控制。从统计数字来看，目前发生事故的原因大多是人的不安全行为导致的。人的不安全行为是由人的差错造成。因此，要预防事故，更主要是要从避免人的差错开展工作。

    个人因素在生产活动中对事故产生的影响和作用是值得深入探讨和研究的。同时，对于如何预防事故的现场安全对策措施的探讨和研究更是具有重大的现实意义。

    2. 影响人的差错的几个原因分析

    通过对由人为因素造成的事故的统计分析，影响人体差错的几个主要原因归结如下：

    2.1 操作者个人特性的影响

    个人特性和知识或能力的不足；缺乏经验和训练；性格、习惯等。概括起来，人的特性中主要弱点有以下几个方面：

    (1)人有错误和错觉，这是人的差错的根源；

    (2)疲劳(短时间内)，这是体力的界限；

    (3)缺乏机能的稳定性，有偏差，这是动作正确度的界限；

    (4)人的反应速度有一定界限；

    (5)对于环境条件有一定的容许界限；

    (6)信息处理能力以及计划和知觉能力也有一定限度；

    (7)具有较固定的生理节律；

　　(8)易于受到情感的支配。

    2.2受教育、训练和指导情况的影响

    (1)操作训练、能力训练不足，安全演练不到位或没有演练；

    (2)监督不及时或指导错误；

    (3)安全操作说明书、手册、检查表等不完备；

    (4)员工相互注意或信息交换发生偏差或误解；(5)教育、训练和指导的方法过时不适应新的生产要求。

    2.3受内部管理氛围的影响

    (1)作业时间不适应(无理或不自然的作业时间)；(2)缺乏合理、稳定、均衡等作业计划；(3)作业标准和规程无效或难于执行；(4)内部管理体制存在问题，导致员工不重视、不关心差错问题等。

    2.4受作业特性和作业环境条件的影响

    (1)持续紧张或长久密切注意的作业；(2)配合协作关系不清的作业；(3)使操作者身体承受负荷的连续作业；(4)不适宜的作业环境(如噪声、异温、照明不良、粉尘、高空、恶臭等)；(5)易出故障的系统等。

    2.5受人机工程学设计的影响

    (1)信号形式含义难以区分；(2)设备布置缺乏充裕的空间；(3)表示方法或安全的信息不充分等。

    3.人体差错的发生过程

    关于人的差错的发生过程曾有不少人研究过，其中以拉斯姆森等人在人的差错发生过程问题上提出的模型最具有代表性。

    图2中虚线框内的部分为现场调查的问题。关于人的差错机理(S)部分，包括识别、输入信息的处理和记忆。